[align=center]آسيب گوش در اثر موج انفجار[/align]
!!! قابل توجه کلیه امدادگران و نیروهای نظامی مستقر در مناطق رزمایش و صحنه های نبرد:
تيراندازي با سلاح هاي سبک و سنگين در گوش تيرانداز در ميدان هاي مشق نظامي و انفجار گلوله هاي توپ و خمپاره در جبهه هاي نبرد و بمباران و پرتاب راکت به مناطق مسکوني منجر به سلسله عوارض سو»جبران ناپذير در گيرنده هاي حسي گوش داخلي مي شود.
آثار مخرب موج انفجار، گذشته از آشفتگي هاي رواني و جسمي ديگر در گوش به شکل معضلا ت توان فرسايي همچون وزوز گوش، از کارافتادگي شنوايي درمي آيد. ما هنوز اين آثار ناگوار ناشي از جنگ تحميلي را در جانبازان و نظاميان و سربازان در مقياس فراواني مشاهده مي کنيم.
صداي ناگهاني عبارت است از پيدايش انرژي صوتي شديد و غيرمترقبه که يا در اثر بر هم خوردن دو جسم حادث مي شود (مانند کوبيدن پتک بر روي سندان) يا از يک انفجار (ترکيدن بادکنک و ترقه و کپسول گاز تا شليک گلوله و بمباران) حاصل مي گردد.چنين صدايي داراي شدت بالا و مدت زمان کوتاه است.
انفجار عبارت است از تغيير ناگهاني که ماده از تبديل حالت جامد به گاز متحمل مي شود و در اثر اين تغيير ناگهاني حجم و فشار به طور خارق العاده اي بالا مي روند.
(بدوا موج فشار سريع تر از صوت ره مي پيمايد) همچنان که اشاره رفت، دو نوع صداي ناگهاني وجود دارد:
صداي ناگهاني تيپ A: که يک ضربه انفجاري بوده و داراي دو موج مثبت و منفي است (با منحني B فريد لا ندر نشان داده مي شود) مکانيسم گوش مياني را مانند ساختمان گوش داخلي مورد آزار قرار مي دهد و در اين چارچوب به نام آسيب انفجاري گوش (injury dlast Otitic) خوانده مي شود. موج مثبت ضربه انفجاري گوش مياني را آسيب مي رساند و موج منفي گوش داخلي را.
صداي ناگهاني تيپ B: که در اثر برخورد و اصابت دو جسم به وجود مي آيد، منحني موج از قله نوک تيزي شروع مي شود و طي زوال تدريجي از دامنه آن کاسته مي شود.
آسيب گوش
در ضربه صوتي ممکن است، يک گوش از گوش ديگر بيشتر صدمه ببيند. به طور مثال در جريان يک تيراندازي راست دست، شانه راست به عقب رانده شده و شانه چپ مالا گوش چپ نزديک تر به دهانه تفنگ واقع مي شود و در نتيجه بار آسيب وارده در اين گوش بيشتر خواهد بود. فشار وارده به پرده صماخ که قادر باشد ايجاد پارگي نمايد. I.S.25P(پوند بر اينچ مربع) و بنا بر پژوهش هايي که به عمل آمده در واحد L.P.18S دسي بل گزارش شده که اين ميزان نسبت به جانوران ديگر به مقايسه برده شده است.
در حالي که شدت صوت بيش از اين را در شليک سلا ح هاي جنگي اندازه گرفته اند. اندازه گيري شدت صوت در سروصدا به وسيله دستگاه اوسيلوسگوپ يا دستگاه هاي اندازه به نام meter Impact انجام مي پذيرد، که مدل هاي مختلف آن را براي سروصداهاي فضاي شهرهاي صنعتي و کارخانه ها تا انفجارهاي ميدان جنگ عرضه داشته اند.
بررسي دستگاه شنوايي در ضربه هاي صوتي
بيشتر گزارش هاي ضربه صوتي را مي توان از حوادث جنگ ايران و عراق جستجو و تجربه کرد.
گاهي به رغم انفجار مهيب، پرده صماخ ممکن است سالم بماند و تنها عارضه مرضي برجستگي عروق خوني در آتيکويا در طول دسته استخوانچه چکشي باشد. ممکن است مناطق خونريزي دهنده در پرده صماخ نتيجه خونريزي زير اپي تليال باشد. در صورت پارگي پرده صماخ محل پارگي هميشه در پارس تنسا(parstensa) است پارگي مناظر مختلفي به خود مي گيرد. ممکن است به صورت سوراخ منفرد باشد با حاشيه ريش ريش يا سوراخ هاي متعدد يا به صورت شکاف خطي اجزاي اپي تليوم سنگفرشي ممکن است از طريق منافذ پارگي خود را به طرف گوش مياني کشيده و بعدها دردسر تازه اي به نام کلستئاتوم بيافريند.
استخوانچه ها ممکن است در هم گسيخته شود. دررفتگي مفصل سنداني رکابي- جابجايي پدال رکابي از دريچه بيضي و تشکيل فيستول در دريچه گرد يا بيضي از حوادث رايج ضربه انفجاري مي باشد
شکستگي استخوانچه اي، مانند شکستگي استخوانچه رگابي گزارش شده است، خون يا مايع ممکن است در فضاي گوش مياني جمع شوند بيمار معمولا وزوز گوش دارد و به طور موقت کر مي شود. سرگيجه موقتي ممکن است وجود داشته باشد. البته سرگيجه وضعيتي خوش خيم گزارش شده است.
ما سرگيجه تيپ منيير با سابقه ضربه صوتي در جبهه جنگ يا در اثر تيراندازي هاي مکرر در نظاميان و افرادي که داوطلبانه به جبهه اعزام شده بودند مشاهده کرده ايم. طبق مطالعه اي که روي افسران فنلا ندي به عمل آمده است، سابقه ضربه صوتي در اثر کاربرد سلا ح هاي گرم سبک و سنگين منجر به سرگيجه هاي تيپ منيير شده است.
بر اساس پژوهش هاي انجام گرفته در شدت هاي پايين تر از 90 دسي بل ضايعه حلزوني يافت نمي شود ولي در شدت هاي بين 90 تا 130 دسي بل ضايعات حلزوني پيدا مي شود.
پارگي غشا»رايسنر- خونريزي در بافت همبند و ستيبول از اثرات عمده آسيب شناسي در ضربه هاي انفجاري مي باشد. سلول هاي گانگليونر و الياف عصبي در منطقه اي که تخريب صداهاي انفجاري نه تنها روي دستگاه شنوايي بلکه روي دستگاه دهليزي هم کارگر مي افتد، خواه اينکه شنوايي در جريان اين حوادث بدتر بشود يا نشود ضايعات دهليزي را مي توان به عنوان پيش درآمد يک بيماري دهليزي در اثر ضربه صوتي فرض کرد.
[align=center]
[/align]
يافته هاي شنوايي شناسي
طرح اوديوگرام در ضربه صوتي را عميق تر و با شيب تندتر توصيف مي نمايند معهذا افتراق اين دو شکل ضايعه صرفا بر مبناي يافته اوديومتري غير ممکن است.
شکل تي پيک فرو رفتگي شنوايي در منطقه فرکانس 4000 هرتز در فاصله ده ميلي متري ثلث ابتدايي حلزون از دريچه بيضي مي باشد که به نام bip C5 يا فرورفتگي صوتي (notch Acoustic) خوانده مي شود. گفتني است که در برابر ضربه هاي مستقيم وارده به جمجمه و گوش در سوانح گوناگون نيز طرح اوديومتري مشابه به دست آمده است.
درباره اينکه حداکثر افت شنوايي در فرکانس 4000 بروز مي کند روايات فراواني آمده است فرضيه نخست حکايت از آن دارد که نارسايي عروقي در منطقه 4000 هرتز حلزون استعداد ضربه پذيري اين منطقه را افزايش مي دهد.
بر طبق فرضيه تشريحي عقيده بر اين است اصوات علي الخصوص اصوات پرفرکانس که به طور مستقيم از فضاي گوش مياني از طريق مجاور زنجيره استخوانچه اي (Para Ossicalar) عبور مي نمايد در منطقه 4000 به حلزون مي رسند و در اين منطقه غشا قاعده اي اتصال محکم تري دارد و زمينه را براي کج رفتگي و در ژنرسانس هموارتر مي سازد. علاوه بر اين نقطه سستي در کپسول استخواني در ارتباط با اين منطقه يافت شده است. (1962 Releman)
از نظر فيلوژنتيک در شمپانزه بازده بالاي پريماتها جزاير عدم شنوايي در منطقه 4000 هرتز کشف شده است. از نقطه نظر فرضيه ميکانيک بازده نيروهاي ميکانيک در غشا قاعده اي (مامبران بازيلر) به علت عمل ميکانيکي هر چه از قاعده به طرف راس دورتر مي شود کاهش مي يابد.
و بالاخره آخرين فرضيه خصلت رزونانس کانال گوش را در ايجاد فرو رفتگي 4000 هرتز دخالت مي دهد.
Clarck و Bohne در چين جيلا (حيواني به اندازه سنجاب که در پژوهش هاي آزمايشگاهي مورد استفاده قرار مي گيرد) را در معرض صداي شديد آزاردهنده معادل KHZ 0/5 قرار دادند ولي مشاهده کردند ضايعات تشريحي و بالمال کم شنوايي در مناطق بافرکانس بالاتر پيدا شده است.
انعکاس ماهيچه رکابي در محافظت شنوايي
امروز ديگر ثابت شده است که انعکاس ماهيچه رکابي (رفلکس اکوستيک) در محافظت گوش از ضربه هاي صوتي نقشي ندارند مکانيسم اين انعکاس بدين شکل است که اصوات بالنسبه ديد از طريق دستگاه استخوانچه اي به گوش داخلي و مراکز عصبي منتقل مي گردند و پس از مدتي کوتاه (در حدود 10 هزارم ثانيه) انعکاسي ايجاد مي شود که سبب انقباض ماهيچه رکابي و ماهيچه کشنده پرده صماخ (Tympani Tensor) مي شود انقباض ماهيچه کشنده پرده صماخ سبب کشيده شدن دسته استخوانچه چکشي به داخل و انقباض ماهيچه رکابي سبب کشش استخوان رکابي به طرف خارج در اثر نيروي مخالف که در اثر انقباض ماهيچه هاي فوق ايجاد مي گردد دستگاه استخوانچه اي دچار سفتي شديد شده و بدين ترتيب عمل انتقال اصوات به حلزون کاهش مي يابد.
ميزان تضعيف کنندگي شدت امواج صوتي اين انعکاس تا DB 30 مي باشد.
به دليل سرعت فوق العاده زتد موج مثبت انفجار که به طور متوسط 5 هزارم ثانيه است در ميزان مقايسه با زمان تاخيري هدايت صوت تا مراکز شنوايي که 10 تا 100 هزارم ثانيه مي باشد سرعت انرژي انفجار آنچنان غافلگير کننده است که تا بخواهد مکانيسم انعکاس محافظتي ماهيچه رکابي به کار افتد به سوي حلزون گوش داخلي يورش برده و آثار تخريبي خود را روي سلول هاي حساس حلزوني برجا گذاشته است.
!!! در عوض تاکيد مي شود بر سه عامل ديگر که به عنوان پژوهش هاي نوين در مکانيسم محافظتي از آن ياد مي شود. اين سه عامل عبارتند از:
1- لغزندگي مفصل چکشي سنداني
2- محدوديت در تغيير مکان استخوانچه رکابي بدين معني 30 ميکرون حداکثر تغيير مکاني است که استخوانچه رکابي در برابر شديد ترين صدا از خود بروز مي دهد. در صداهاي بيش از 30 دسي بل علاوه بر حرکت عمودي پدال رکابي، حرکت چرخشي نيز پيدا مي کند که مجموعه جبري اين حرکت تغيير مکان مايع حلزون را تقليل خواهد داد.
3- جفت نشدن (Uncoplinng) استخوانچه هاي گوش مياني در ضربه هاي صوتي انتقال نيرو را به طرف گوش داخلي کاهش خواهد داد.
[align=center]
[/align]
وضعيت شنوايي پس از تقليل تماس با سر و صدا
پس از ضربه صوتي و برجا گذاشتن آثار دايمي بر طبق مدارک اوديولوژيک در بررسي مدارک مراجعه کننده به کلينيک گوش و حلق و بيني بيمارستان شماره يک نيروي انتظامي و بررسي پرونده سوابق ساليانه پس از معافيت از تيراندازي بهبود مشاهده نکرديم.
طبق مطالعه اي که در اسرائيل به عمل آمده است بيماران به مدت 4 سال پس از سابقه ضربه صوتي حاد که دچار تغيير دايم آستانه شنوايي شدند تحت پيگيري قرار گرفتند آن گروه از بيماران که پس از عارضه به تيراندازي ادامه دادند شدت ضربه صوتي در آنها فزوني يافت در حالي که در آنهايي که از تيراندازي معاف شده بودند طي سال اول تغييرات شنوايي اعم از بهتر شدن يا بدتر شدن به مرحله نهايي خود وارد مي شد ولي پس از يک سال ديگر وضعيت ثابتي پيدا مي کرد و در صورت عدم تماس افت بيشتر کم شنوايي به عوامل ديگر غير از عامل اوليه که ايجاد ضربه صوتي مي نمود مربوط مي شود.
[align=center]
[/align]
پيشگيري ازصدمات ناشي از موج انفجار
از طريق به کار بردن عوامل ايمني مي توان خطر موقعيت رزمنده را در برابر موج انفجار چه از وضع شليک سلا ح هاي سبک و سنگين و چه در برابر موج انفجار ناشي از گلوله هاي دشمن تقليل داد و اين از طريق کاربرد محافظ شنوايي يا به شکل توپي (Earplug) يا به شکل گوش بند (Earmuff) امکان پذير است.
از ميان توپي هاي گوش توپي موسوم به غير طولي (earplug Nonlinear) بيشتر در عمليات نظامي و جبهه هاي نبرد به کار مي رود که داراي منافذ کوچک است و گوش را از شدت صداهاي انفجار محافظت مي کند در عين حال صداهاي با شدت پايين مانند صداهاي تکلم را از خود عبور مي دهد.
گفته مي شود که اين نوع توپي گوش را از صداهاي انفجاري که از سلاح هاي کوچک ايجاد مي شود و فرکانس بالا تري دارد بهتر محافظت مي نمايد ولي در صداهاي انفجاري با فرکانس پايين مانند آن چه که در انفجارهاي ناشي از بمباران ها بوجود مي آيد اثر محافظتي کمتري دارد تمام انواع توپي ها را مي توان با قالب گيري از مواد مومي وسيليکون در مجراي گوش به طور مناسب جاسازي نمود.
گوش بند شامل دو عدد کلاهک مي باشد که روي گوش را مي پوشاند يک بست نرم با سطوح نامنظم که روي لاله گوش را کيپ مي گيرد و يا انباره شامل موادي که از تشديد ايست امواج صوتي در درون گوش ممانعت مي کند و يک فنر که گوش بند را در دو طرف سر ثابت مي نمايد.
بعضي از سيستم هاي محافظ شنوايي به صورت کلا هک هايي درون کلا ه خودهاي مخصوصي تعبيه شده اند. اين کلا ه خودها در حقيقت در برابر برخورد تصادفات وارده به جمجمه ضربه گير است مانند کلا ه خود (4 - SPS) براي خلبان هليکوپتر و هواپيما و کلا ه خود DH132 براي سرنشينان تانک.
سخن آخر حفاظت سربازان و افراد کادر نظامي که مبتلا به بيماري گوش مي باشند از حوادث صوتي و تيراندازي است براي افرادي که کم شنوايي انتقالي دارند خود عارضه به مثابه يک عامل محافظ شنوايي در جهت تقليل شدت صدا عمل مي کند.
البته آنهايي که پرفوراسيون وسيع پرده صماخ دارند و صندوق صماخ کاملا آکار بوده گوش داخلي در معرض صمات صوتي قرار مي گيرند از اين قاعده مستثني هستند. تاکيد ما روي افرادي است که زمينه کم شنوايي حسي عصبي دارند يا در برابر حوادث قبلي ضربه صوتي آثاري از صدمات را در گوش نشان مي دهند از اعزام چنين افراد به تمرينات تيراندازي و مناطق رزمي به طور جدي بايد اجتناب کرد.
[align=center]
[/align]
[align=left]با تشکر از دکتر عبدالحميد حسين نيا[/align]
